Skip to content

Terapia trombolityczna u pacjentów z obturacyjną zatorowością płucną

1 miesiąc ago

1017 words

Konstantinides i in. (Wydanie 10 października) ocenił rolę alteplazy u pacjentów ze skurczową zatorowością płucną. Ich wyniki zostaną przez wielu uznane za ostateczne dowody na poparcie stosowania leków trombolitycznych u takich pacjentów. Jednak przegląd projektu badania, w szczególności wybranych punktów końcowych, pokazuje, że dane nie potwierdzają wniosków autorów.
Jedynym pierwszorzędowym punktem końcowym wykazującym znaczną poprawę było eskalowanie leczenia z powodu pogorszenia stanu klinicznego – prawie zawsze oznacza to leczenie otwartą alteplazą, lekiem stosowanym w grupie interwencyjnej. Decyzja o eskalacji leczenia została podjęta przez klinicystów, którym pozwolono najpierw złamać kod randomizacji; w ten sposób główny punkt końcowy w danym przypadku może zostać określony przez niezainstalowanego dostawcę. Eskalacja leczenia byłaby mało prawdopodobna u pacjenta z klinicznym pogorszeniem, który był w grupie alteplazy, ale byłby prawdopodobny u pacjenta z podobnym pogorszeniem, który był w grupie placebo.
Badanie sugeruje, że liczba potrzebna do leczenia wynosiła dziewięć; innymi słowy, dziewięciu pacjentów musiałoby otrzymać alteplazę, aby uniknąć eskalacji leczenia (tj. stosowanie alteplazy otwartej) u jednego pacjenta. Ze względu na 1% ryzyko poważnego krwawienia z trombolizą, 2 unikanie stosowania otwartego oznaczenia u jednego pacjenta prawie nie uzasadnia prewencyjnego stosowania leku u wielu innych pacjentów.
Rendell W. Ashton, MD
Craig E. Daniels, MD
Jay H. Ryu, MD
Mayo Clinic, Rochester, MN 55901
2 Referencje1. Konstantinidy S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W. Heparyna plus alteplaza w porównaniu z samą heparyną u pacjentów z niewydolnością zatorową płucną. N Engl J Med 2002; 347: 1143-1150
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Marder VJ, Stewart D. W kierunku bezpieczniejszego leczenia trombolitycznego. Semin Hematol 2002; 39: 206-216
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Konstantinides i in. rzekomo wykazują znaczącą korzyść kliniczną w postaci trombolizy u pacjentów z niewydolnością zatorową płucną. Uważamy jednak, że można osiągnąć bardziej subtelny wniosek.
Pierwszorzędowym punktem końcowym autorów było połączenie pogorszenia stanu klinicznego wymagającego eskalacji leczenia i śmierci. Chociaż częstość występowania złożonego punktu końcowego różniła się istotnie pomiędzy badanymi grupami, różnica wydaje się być spowodowana eskalacją leczenia u większej liczby pacjentów w grupie placebo. Tę eskalację można w pełni wyjaśnić za pomocą wtórnej trombolizy u pacjentów, u których stwierdzono pogorszenie stanu klinicznego.
Autorzy stwierdzają: Protokół badań pozwolił na złamanie kodu randomizacji, gdyby konieczne było dodatkowe leczenie pacjenta, którego stan się pogarszał. Innymi słowy, jeśli stan pacjenta pogarszał się, można było ustalić, czy pacjent otrzymał terapię trombolityczną lub placebo, a następnie zdecydował, czy podać alteplazę pacjentowi. Większość rozsądnych klinicystów, którzy zdali sobie sprawę, że pacjent z pogorszeniem stanu klinicznym otrzymał placebo, podawałoby leki trombolityczne W ten sposób odślepienie statusu randomizacji podważa ważność statystycznie istotnej różnicy w punkcie końcowym między grupami.
Chociaż to badanie nie wykazuje istotnej różnicy w częstości występowania poważnych krwawień, odkrycie potwierdzające bezpieczeństwo alteplazy, główny wniosek, jaki można wyciągnąć z tego badania, polega na tym, że stosowanie alteplazy w przypadku submasywnej zatorowości płucnej zmniejsza częstość stosowania leczenia trombolitycznego w późniejszym etapie kursu szpitalnego.
Nathaniel A. Gunn, MD
Lawrence M. Tierney, Jr., MD
Uniwersytet Kalifornijski w San Francisco, San Francisco, CA 94143
[email protected] ucsf.edu
Nieodpowiednia antykoagulacja za pomocą heparyny może tłumaczyć widoczną przewagę alteplazy nad placebo w leczeniu submaksymalnej zatorowości płucnej, jak podają Konstantinides i in. Średni czas aktywowanej częściowej tromboplastyny był znacząco niższy w grupie placebo niż w grupie alteplazy w ciągu pierwszych sześciu godzin po randomizacji. Poprzednie badania kliniczne wykazały wyższość nomogramu heparyny opartej na wadze w porównaniu z protokołem stosowanym przez Konstantinidesa i in. (bolus 5000 jednostek niefrakcjonowanej heparyny, a następnie 1000 jednostek na godzinę) .1
Pacjenci leczeni z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, którzy mają częściowe czakrotne tromboplastyny podczas pierwszych 24 godzin leczenia, mają zwiększone ryzyko nawrotu zdarzeń.2 Byłoby interesujące dowiedzieć się, ilu pacjentów osiągnęło pierwotny punkt końcowy w badaniu przeprowadzonym przez Konstantinides et glin. miały subterapeutyczne czasy częściowej tromboplastyny.
David A. Berlin, MD
Weill Medical College of Cornell University, Nowy Jork, NY 10021
[email protected] com
2 Referencje1. Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinivas S. Nomogram dawkowania heparyny w przeliczeniu na masę ciała w porównaniu z nomogramem standardowej opieki : randomizowana kontrolowana próba. Ann Intern Med 1993; 119: 874-881
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hull RD, Raskob GE, Brant RF, Pineo GF, Valentine KA. Relacja czasu do osiągnięcia dolnej granicy zakresu terapeutycznego APTT i nawrotowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej podczas leczenia heparyną w leczeniu zakrzepicy żył głębokich. Arch Intern Med Med 1997; 157: 2562-2568
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Najbardziej uderzające odkrycie w podwójnie ślepym, randomizowanym badaniu opisanym przez Konstantinidesa i in. dotyczy 118 pacjentów leczonych alteplazą, tylko miało poważne krwawienie i żaden nie miał krwotoku śródczaszkowego. Wyniki te są wyraźnie sprzeczne z wynikami innych grup. Jak zauważa Goldhaber w towarzyszącej Perspektywie, w Międzynarodowym Rejestrze Spółdzielczej Zatorowości Płuc, częstość występowania krwawienia wewnątrzczaszkowego u 304 pacjentów leczonych trombolitycznie wynosiła 3,0 procent. W raporcie z 1997 r., Który opisywali moi koledzy i koledzy, 2 częstość występowania krwotoków wewnątrzczaszkowych u 559 pacjentów leczonych rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu wynosiła 2,1 procent, a częstość występowania śmiertelnego krwawienia śródczaszkowego wynosiła 1,6 procent. W przeglądzie Levine a, dotyczącym 227 pacjentów z zatorowością płucną leczonych rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu, częstość występowania poważnych krwotoków wynosiła 8,4%, a częstość występowania śmiertelnego krwotoku wynosiła 2,2%. 3 Raport Konstantinidesa i wsp. jest jedynym w literaturze, w którym częstość występowania poważnego krwawienia samą heparyną była wyższa niż częstość występowania heparyny plus środek trombolityczny. Czy ta wyjątkowo niska częstość występowania poważnych
[hasła pokrewne: poradnia leczenia osteoporozy, kosmetyki ziołowe, poradnia nadciśnienia tętniczego ]
[więcej w: sylimarol ulotka, olx pl lubuskie, milifen ]

0 thoughts on “Terapia trombolityczna u pacjentów z obturacyjną zatorowością płucną”